‘তে হোয়াতু ওরা ওয়াইকাতোতে’ ক্যান্সারে  এক মহিলার মৃত্যুর কারন হিসেবে  এক্স-রে ফলোআপ ঠিকমতো হয়নি বলে  জানা গেছে। এজন্যে দায়ী ব্যক্তি ক্ষমাও চেয়েছেন। সোমবার প্রকাশিত সুপারিশটি, তার বন্ধু ২০২০ সালের আগস্টে স্বাস্থ্য ও প্রতিবন্ধী কমিশনারের কাছে অভিযোগ দায়ের করার পরে এসেছিল।

ডেপুটি হেলথ অ্যান্ড ডিসেবিলিটি কমিশনার, ডাঃ ভেনেসা ক্যাল্ডওয়েল, ডিস্ট্রিক্ট হেলথ বোর্ড (এখন তে হোয়াতু ওরা ওয়াইকাটো) তার সম্পর্কে একজন ভোক্তাকে গুরুত্বপূর্ণ তথ্য , পরীক্ষার ফলাফল দিতে ব্যর্থ হওয়ার জন্য স্বাস্থ্য ও প্রতিবন্ধী পরিষেবার ভোক্তাদের অধিকার কোডের ৬(১) অধিকার লঙ্ঘন করেছেন।

প্রতিবেদনে ‘মিসেস এ’  নামে একজন সেবাপ্রার্থী তার বয়স ৬০ এবং তিনি ২০২০ সালের ফেব্রুয়ারিতে একজন ডাক্তারকে প্রথমবারের মতো তার ঘাড়ের একটি পিণ্ড দেখিয়েছিলেন।

তাদের প্রথম পরামর্শে (ভিজিট), ১৫ -মিনিটের অ্যাপয়েন্টমেন্ট ৪০ মিনিটে গড়িয়েছিল। ডাক্তার বলেছিলেন যে তিনি স্তন ক্যান্সারের জন্য একটি ম্যামোগ্রামের পরামর্শ দিয়েছিলেন কিন্তু মিসেস ‘এ’ তা প্রত্যাখ্যান করেছিলেন। তার  পরিবর্তে লিম্ফ নোড তদন্ত করার জন্য তাকে একটি আল্ট্রাসাউন্ড রেফারেল করা হয়েছিল।

যাইহোক, ডাক্তার বলেছেন যে সময় সীমাবদ্ধতার কারণে  বিস্তারিত নোট নেওয়া হয়নি, কিন্তু কমিশনারের মতে এমন একটি পদক্ষেপ নেয়া উচিত ছিল। আল্ট্রাসাউন্ড অস্বাভাবিক লিম্ফ নোড সনাক্ত করেছে, এবং পরবর্তী বুকের এক্স-রেতেও অস্বাভাবিকতা উল্লেখ করা হয়েছে। ফলাফল পাওয়ার পর, ডাক্তার মিস. এ-কে ছয় সপ্তাহের মধ্যে আরেকটি বুকের এক্স-রে করার পরামর্শ দিয়েছিলেন এবং স্মরণ রাখার জন্য একটি টোকেন সেট করেছিলেন, কিন্তু ‘জিপি’ টোকেন অনুসরণ করেননি।

ক্যাল্ডওয়েল একটি ভুল খুঁজে পেয়েছেন যা রোগ নির্ণয়ের বিলম্বে অবদান রেখেছে। তিনি আরো বলেন, “আমি স্বীকার করি না যে বারবার বুকের এক্স-রে করার জন্য নিরাপত্তা জাল দেওয়ার পরামর্শ দেওয়া যথেষ্ট ছিল।”

“আমি এটাও মেনে নেবোনা  না যে মিসেস এ-কে ‘তে হোয়াতু ওরা’ দ্বারা প্রস্তাবিত বুকের এক্স-রে পুনরাবৃত্তি করার আশা করা উচিত ছিল।”

পিঠের উপরের অংশে ব্যথার কারণে চার দিন পর মিসেস এ তার জিপির কাছে ফিরে আসেন। ডাক্তার উদ্বিগ্ন, ব্যথা হাড়ের মেটাস্ট্যাসিড ক্যান্সার নির্দেশ করতে পারে, তার উদ্বেগ নিয়ে সরকারি হাসপাতালের একজন ক্যানসার রেজিস্ট্রারের সাথে আলোচনা করেছেন।

পাঁচ দিন পর ওই মহিলাকে পিঠে, বুকে ও পেটে ব্যথা, বমি বমি ভাব, ক্ষুধা কমে যাওয়া এবং প্রস্রাব নিয়ে সরকারি হাসপাতালের জরুরি বিভাগে ভর্তি করা হয়।

যদিও সেই সময়ে নেওয়া একটি বুকের এক্স-রে একটি ফুসফুসের নোডিউলকে পরিবর্তন করেনি এমন ইঙ্গিত হিসাবে দেখানো হয়েছিল। প্রকৃত এক্স-রে রিপোর্ট, সাত দিন পরে প্রকাশ করা হয়েছে, উভয় ফুসফুসে নডিউললস দেখায় তাই ক্রস-সেকশনাল ইমেজিংয়ের সুপারিশ করা হয়েছিল।

চিকিৎসা কেন্দ্র বা মহিলাকেও সুপারিশের বিষয়ে সতর্ক করা হয়নি। বেশ কয়েক মাস পরে মহিলাটিকে পুনরায় ইডিতে(ইমার্জেন্সি বিভাগ) ভর্তি করা হয়েছিল যেখানে তার পরিনত ক্যান্সার ধরা পড়ে।

তিনি এর কয়েক সপ্তাহের মধ্যেই মারা যান। ক্যাল্ডওয়েল বলেছিলেন যে, যদিও পূর্বের নির্ণয় রোগের গতিপথ পরিবর্তন করতে পারেনি, তবে এটি মহিলাকে তার অসুস্থতার আরও অর্থপূর্ণ ব্যবস্থাপনা পরিকল্পনায় অবদান রাখতে আরও সময় দিতে পারতো।

মিসেস এ যখন প্রথম ইডিতে ভর্তি হয়েছিল সেই বিষয়ে ক্যাল্ডওয়েল ‘তে হোয়াতু ওরা ওয়াইকাতো’ সম্পর্কে বিরূপ মন্তব্য করেছিলেন। বুকের এক্স-রে করার পরে একটি অস্পষ্ট রোগ নির্ণয়ের কারণে, মিসেস এ-কে একজন সিনিয়র চিকিত্সক দ্বারা দেখা উচিত ছিল, তিনি বলেছিলেন।

যাইহোক, তিনি বলেছিলেন যে তিনি ইডি-এর মুখোমুখি পদ্ধতিগত সমস্যাগুলি বোঝেন এবং ‘তে হোয়াতু ওরা’ তখন থেকে ইডি-এর জন্য সিনিয়র মেডিকেল অফিসার এবং নিবন্ধিত নার্সদের স্টাফিং অনুপাত বাড়ানোর পাশাপাশি ফিল্ম রিপোর্টিং ক্ষমতা বাড়ানোর জন্য পদক্ষেপ নিয়েছেন।

ক্যালডওয়েল ডাক্তারকে সুপারিশ করেছেন । ‘তে হোয়াতু ওরা’  লিখিত ক্ষমা চেয়েছেন এবং ‘তে হোয়াতু ওরা’ এর ইলেকট্রনিক ফলাফল নীতি পর্যালোচনা করার পরামর্শ দিয়েছেন।